冠脉的闭塞会给患者带来生命危险。


    而不缝合，则会前功尽弃。


    无论怎么选，对方知砚而言都是巨大的压力。


    但没办法，他必须要这么做。


    他必须要在最短的时间内吻合完成，并且要保质保量的吻合完成。


    否则一旦吻合口漏血或者狭窄，术后一切都要重来，甚至导致整个再植失败。


    因此，方知砚不敢冒这个险！


    心中思索，但方知砚手上动作不停。


    他在保证质量的前提下，以最快的速度完成吻合。


    每一针都精确地穿过了血管壁的各个层次，针距均匀，张力适中，没有一丝多余的牵拉。


    一直到十二针全部打完，两端的血管夹同时松开的那一刻，腘动脉重建段的搏动像一条有力的脉搏一样跳动起来。


    移植物的颜色从粉红变成鲜红，静脉瓣翻转后的管腔畅通无阻。


    远端创面的小血管开始渗出新鲜的血液，不是暗黑色的静脉血，是鲜红的，携带着氧气的动脉血。


    并且，方知砚也成功摸到了足背动脉搏动！


    患者小腿缺血时间，一小时三十八分钟，处于再植外科的黄金时间窗内！


    也就是说，肢体再植，基本成功！


    但，患者还有最后一个问题，冠脉栓塞。


    方知砚扭头看向了监护仪。


    虽然随着血管吻合成功，监护仪的心率从一百六十次回落到了一百三十次，但st段的抬高依然令人瞩目。


    这个问题，必须要处理好。


    而他也并没有慌乱。


    极短的时间内，他的大脑思维已然从处理肢体再植变成了处理冠脉栓塞。


    随着目光一一扫过监护仪，麻醉剂，输液架和患者的面部，方知砚在心中对目前情况进行了二次评估。


    缺血的源头是术中松开腘动脉近心端血管夹时，脱落的血栓或脂肪滴顺着股动脉来到了冠状动脉。


    从心电图看，v5，v6导联st段抬高最明显，对应的是左心室前侧壁，供血血管很可能是左前降支的分支或钝缘支，不是主干闭塞，但也得及时处理。


    “血气分析结果出来了吗？”方知砚开口询问道。


    “ph7.31，乳酸4.2，钾离子3.2，钙离子0.98。”听着护士的话，方知砚问问点头。


    酸碱失衡，高乳酸血症，低钾，低钙，意味着患者心脏随时可能出现恶性心律失常。


    处理当前情况，有三方面，第一是冠脉栓塞本身的处理，溶栓或者介入。


    第二是补钾补镁，抗心律失常。


    第三是抗凝与出血平衡。


    方知砚需要找到一个平衡点才行。


    前后不过三秒，他好似开启了头脑风暴一般，迅速将每一种情况一一罗列出来。


    三秒后，方知砚迅速开口道，“先不上溶栓个，给我看看患者的t波。”


    患者的栓塞来源高度怀疑是骨髓脂肪滴，溶栓药物对脂肪栓塞无效，另外吻合口出血风险太大，也没有必要。


    很快，他的目光便落在了心电监护上。


    v5导联的t波正在从高尖转为倒置，这是心肌缺血从急性期向亚急性期演变的表现，同时也提示栓塞可能并不是完全闭塞性的，侧支循环正在代偿。


    想清楚这一点后，方知砚迅速开口道，“静脉推注硝酸甘油五毫克！”


    “然后给负荷剂量的氯吡格雷三百毫克，鼻饲管给药，阿司匹林暂缓，等吻合口渗血情况稳定再说。”


    麻醉医生愣了一下。


    “氯吡格雷？我们只有片剂，鼻饲可能吸收慢。”


    方知砚眉头一皱，“那就舌下含服，三百毫克，压碎后用水调成混悬液，分两次舌下含服，不要咽下去。”


    说着，他将患者的床头抬高到三十度。


    半卧位可以减少回心血量，降低心脏前负荷，对缺血的左心室是有利的。


    这个时候，每一个举动，都有其用处，绝对不是什么乱来。


    紧接着，方知砚检查了患者吻合口渗血情况。


    渗血量不大，纱布上只有巴掌大的暗红色血渍，说明吻合口的止血是可靠的，这也就给了他下一步用药的信心。


    “肝素持续泵入，剂量减半。”


    “目标活化部分凝血活酶时间维持在一到六秒。”


    “给我一支罂粟碱，三十毫克，静脉缓慢推注。”


    罂粟碱是一种平滑肌松弛剂，可以在不显著影响血压的情况下解除冠脉痉挛，微侧支循环的开放争取时间。


    “另外，给利多卡因五十毫克静脉推注，预防室性心律失常。”


    低钾加上心肌缺血，室性早搏风险极高。


    与此同时，在做约定的瞬间，方知砚的目光不断地扫过监护仪的变化。


    他像是一个总领全局的大将，面色从容而又冷酷。


    硝酸甘油下去后，st段抬高的幅度从四毫米下降到两毫米，但氯吡格雷还没有起效。


    方知砚要在药物起效之前，为心脏找到一个更为直接的解决方案。


    主动脉内球囊反搏。


    也就是iabp。


    它可以降低心脏后负荷，增加冠脉灌注压，是有效的机械辅助装置。


    但它一般都在导管室，患者转运的话，就会面临危险，所以不能转运。


    那，在急诊这边的话，只有另一个办法了。


    方知砚抬头，在急诊手术室四下寻找着。


    “你在找什么？”


    看到方知砚的表情，一直一声不吭站在旁边的陆敬山突然开口道。


    整场手术，哪怕是他这个主任，全京都医院公认急诊水平最强的一线领导，也是被方知砚所面临的压力给惊到了。


    同样的情况摆在自己的面前，他自认不可能比方知砚做得更好。


    此刻看到方知砚的动作，他甚至都想不到方知砚到底在找什么。


    难道自己已经跟不上他的思维了吗？


    这家伙，这就是天赋吗？


    “移动式c臂x光机，有吗？”


    方知砚迅速开口道。


    他敢张这个口，完全就是因为京都医院在国内的地位，完全是处于断层领先水平。


    以前在中医院不敢喊的一些医疗器材，在京都医院，方知砚可以说是放心大胆地要求着。


    “给他！小刘，你去移动！”


    陆敬山不由分说，一摆手，迅速让人全力配合方知砚。


    很快，机械移动过来。


    方知砚也是冷静的开口道，“把c臂推过来，在床旁做股动脉穿刺，我要放球囊反搏。”